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湛江市人民政府办公室关于印发 湛江市城乡医疗救助实施细则的通知
来源: 廉江市重点领域信息公开专栏发布日期:2016-12-14

各县(市、区)人民政府(管委会),市府直属各单位:

  《湛江市城乡医疗救助实施细则》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

  湛江市人民政府办公室

  2016年10月12日

 

湛江市城乡医疗救助实施细则

  第一条 为了进一步完善我市城乡医疗救助制度,根据《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》(国办发〔2015〕30号)和《广东省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(粤府办〔2016〕2号)精神,结合我市实际,制定本细则。

  第二条 本细则所称的医疗救助,是指政府对符合规定条件的救助对象资助参加医疗保险,资助、减免医疗费用或提供医疗卫生服务的社会救助。

  本细则所称医疗救助“一站式”结算,是指医疗救助对象在定点医疗机构看病就医,出院时其基本医疗保险政策范围内报销费用和医疗救助补助费用直接减免,救助对象只需结清个人自付部分费用。

  第三条 医疗救助工作遵循以下原则:

  (一)托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素,科学合理制定救助方案,确保救助对象获得必需的基本医疗卫生服务。

  (二)统筹衔接。推进医疗救助制度城乡统筹发展,加强与城乡居民(城镇职工)基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接,形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接,实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

  (三)公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况,主动接受群众和社会监督,确保过程公开透明、结果公平公正。

  (四)高效便捷。优化救助流程,简化结算程序,加强信息化建设,增强救助时效性,使困难群众及时得到有效救助。

  (五)属地管理。实行各级政府分级负责制。

  第四条 市民政局是本市医疗救助工作的主管部门,履行以下职责:

  (一)制订本市医疗救助相关政策,并组织和实施;

  (二)会同市财政局编制医疗救助金年度预算并拨付医疗救助金。

  第五条 县(市、区)民政部门负责辖区内医疗救助工作,履行以下职责:

  (一)会同本级财政部门编制医疗救助金年度预算并发放医疗救助金;

  (二)审核审批医疗救助申请;

  (三)受理特殊医疗救助申请;

  (四)负责本辖区医疗救助工作的报表统计和档案管理。

  第六条 乡镇人民政府(街道办事处)履行以下职责:

  (一)受理、审核医疗救助申请;

  (二)核查本辖区医疗救助申请人的家庭财产和家庭收入情况并公示核查结果;

  (三)管理本级医疗救助金。

  第七条 财政部门履行以下职责:

  (一)配合民政部门制订医疗救助标准;

  (二)落实和检查本级医疗救助金的预算和筹集;

  (三)负责医疗救助金的复核,会同民政部门拨付资金;

  (四)检查、监督医疗救助金的使用管理。

  第八条 人力资源社会保障部门履行以下职责:

  (一)配合民政部门做好医疗救助信息化建设工作;

  (二)配合民政部门做好医疗保险与医疗救助“一站式”服务的衔接工作。

  第九条 卫生计生部门负责指导、督促、规范和监督相关医疗机构的医疗服务行为,做好医疗救助与平价医疗服务等惠民政策的衔接工作。

  第十条 监察、审计部门负责对医疗救助金的管理使用情况进行审计监督。

  第十一条 公安 (车辆管理)、房地产登记、税务等部门以及金融机构根据民政部门的查询公函,及时提供医疗救助申请人汽车、房产、税收等家庭资产和经济收入等有关资料和信息,并与民政部门逐步建立信息共享渠道。

  第十二条 医疗救助对象:

  (一)重点救助对象。

  1.特困供养人员:具有本市户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人,或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的老年人、残疾人以及未满16周岁的未成年人等(即农村五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿)。

  2.本市户籍的城乡最低生活保障对象。

  (二)低收入救助对象:具有本市户籍,家庭人均收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍以下(以下含本数,下同)且家庭财产总值低于本细则第十三条规定上限的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众。

  (三)因病致贫家庭重病患者:具有本市户籍、持本地居住证的常住人口当年在定点医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目、个人负担的医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%,且家庭财产总值低于本细则第十三条规定上限的重病患者。

  (四)各县(市、区)人民政府(管委会)规定的其他特殊困难群众。

  第十三条 低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者的家庭财产需同时符合下列标准:

  (一)共同生活的家庭成员的产权房屋不超过1套;

  (二)共同生活的家庭成员无机动车辆(残疾人代步车、摩托车除外);

  (三)共同生活的家庭成员无工业、商业、服务业营利性组织的所有权;

  (四)共同生活的家庭成员的存款(包括定期、活期存款)、有价证券、基金的人均金额不超过户籍所在地的6个月城乡最低生活保障标准。

  第十四条 医疗救助包括医疗参保资助、门诊救助、住院救助。

  (一)医疗参保资助。对重点救助对象、低收入救助对象参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,给予全额救助。

  (二)门诊救助。门诊救助的重点是患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。

  1.重点救助对象给予定额门诊救助,其中集中供养特困人员的定额门诊救助由供养机构统筹管理使用。

  2.卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。

  3.门诊救助的定额和最高救助限额由各县(市、区)人民政府(管委会)根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究确定。

  4.已经开展住院医疗救助“一站式”结算的县(市、区),也应当将门诊医疗救助纳入“一站式”结算。

  (三) 住院救助。重点救助对象在定点医疗机构住院,免交住院押金;对重点救助对象经基本医疗保险、大病保险及各类补充保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,直接予以救助。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过其家庭负担能力的部分予以救助。

  1.合规医疗费用主要参照当地基本医疗保险的有关规定确定。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

  2.加大对重病、重残儿童,严重精神障碍患者,乳腺癌、宫颈癌、戈谢病、艾滋病机会性感染病等重特大疾病患者的救助力度。

  第十五条 重点救助对象由户籍所在地县(市、区)民政局直接审核办理。重点救助对象在定点医疗机构就医达到大病保险起付线的,应当先经大病保险报销后,再给予医疗救助。

  第十六条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者救助对象申请医疗救助需进行家庭经济状况认定的,认定程序参照《广东省民政厅关于印发〈广东省最低生活保障申请家庭经济状况核对及认定暂行办法〉的通知》(粤民发〔2014〕202号)执行。

  第十七条 特困供养人员的门诊和住院个人负担的合规医疗费用救助比例为100%。年度累计2万元以下在定点医疗机构直接实行“一站式”结算;超过2万元的由定点医疗机构事前向特困供养人员户籍所在地县(市、区)民政部门书面申报诊疗方案,经审核同意后方可办理全额医疗救助“一站式”结算。

  城乡最低生活保障对象医疗救助年度最高救助限额6万元。在年度最高限额内,城乡最低生活保障对象在定点医疗机构就医,经基本医疗保险、大病保险及各类补充保险、商业保险报销后,个人负担的合规医疗费用的门诊和住院自付部分,按照不低于70%的比例给予补助。年度累计1.5万元以下的在定点医疗机构直接实行“一站式”结算;超过1.5万元的由定点医疗机构事前向城乡最低生活保障对象户籍所在地县(市、区)民政部门书面申报诊疗方案,经县(市、区)民政部门审核同意后方可办理医疗救助“一站式”结算。

  第十八条 低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者医疗救助:经基本医疗保险、大病保险及各类补充保险、商业保险报销后,个人负担的合规医疗费用的门诊和住院自付部分年度累计1万元及以上的,按以下比例分段分别进行救助:个人自付1万元以上2万元以下的救助40%,2万元以上5万元以下的救助50%,5万元以上8万元以下的救助60%,8万元以上的救助70%,重特大疾病医疗救助年度累计最高救助限额5万元。

  各地要逐步提高医疗救助封顶线年度最高限额,具体由各县(市、区)人民政府(管委会)根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。

  第十九条 定点医疗机构费用结算办法。医疗救助资金由定点医疗机构先行垫付,每月结算一次。于每月10日前,定点医疗机构凭救助对象签字的《医疗救助结算单》、救助对象的身份证或户口本复印件、《农村五保供养证》或《城乡居民最低生活保障证》复印件、基本医疗保险报销凭据、住院费用收据复印件以及诊断证明、月度救助汇总表等,到救助对象户籍所在地县(市、区)民政局对账,确认上月度支付的总金额;县(市、区)民政局对照定点医疗机构提供的材料逐一审批,并将定点医疗机构支付的救助资金汇总,于每月20日前送县(市、区)财政局;县(市、区)财政局按照县(市、区)民政局提供的定点医疗机构支付的救助资金明细表,于每月25日前从城乡医疗救助资金专户中将定点医疗机构先行垫付的救助资金拨付到各定点医疗机构。

  第二十条 对已经开展的符合救助条件的农村0-14周岁(含14周岁)儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助,按有关政策规定的标准执行,所需费用在医疗救助金中开支。

  第二十一条 对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊和审批备案手续,救助标准参照定点医疗机构救助标准。

  第二十二条 下列产生的医疗费用不予救助:

  (一)自行到非正规医疗机构就医或自行购买药品的费用;

  (二)因自身违法行为导致的医疗费用;

  (三)因自杀、自残等发生的医疗费用(精神障碍患者除外);

  (四)交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。

  第二十三条 县(市、区)人民政府(管委会)应当建立城乡医疗救助资金,城乡医疗救助资金来源主要包括:

  (一)财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作实际需要,按照预算管理的相关规定,在公共预算和彩票公益金本级留成部分按20%比例中安排城乡医疗救助资金;

  (二)上级财政补助资金;

  (三)社会各界捐赠用于医疗救助的资金;

  (四)城乡医疗救助基金形成的利息收入;

  (五)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

  第二十四条 鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式,参与医疗救助。

  具有社会救助职能的单位或公益性社会组织通过依法募捐,向个人开展人道主义及慈善医疗救助的工作,不适用本细则。

  第二十五条 尊重医疗救助对象个人意愿,及时将经过医疗救助后仍有困难的救助对象,向慈善组织、社会服务机构转介,实现政府救助与社会帮扶有机结合,做到因情施救、各有侧重、互相补充。汇总整合社会救助和慈善服务的政策、项目和资源,通过广播电视、报纸刊物、互联网等载体广泛宣传,便于有需要的社会公众进行求助。社会救助信息和慈善资源信息同时向审计等政府有关部门开放。

  第二十六条 对骗取医疗救助的,一经查实即取消救助,追回所领救助金,相关信息记入有关部门建立的诚信体系;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

  第二十七条 医疗救助经办人员应当依法对救助申请开展调查、审核、审批,不得以权谋私、营私舞弊,不得泄露救助对象公示范围以外的信息。

  第二十八条 任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助资金。

  对医疗机构违反合作协议,不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的费用,不予结算;造成医疗救助资金流失或浪费的,终止定点合作协议,取消医疗救助定点医疗机构资格,并依法追究责任。

  第二十九条 本细则由市民政局负责解释。

  第三十条 本细则自颁布之日起施行,有效期为五年。《湛江市城乡困难群众医疗救助和优抚对象医疗补助实施办法》(湛民〔2014〕94号)同时废止。

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